医保报销详解

moyusisi

在五险一金详解中已经对基本医疗保险有所了解，我们常说的报销是指由医保统筹基金支付的费用，医保部门统一管理这部分资金，在门诊或住院需要报销时，会由医院和社保部门直接结算，在支付时自动扣除。

医保报销是个十分复杂的过程，涉及到医保目录、医保范围、医保待遇等问题。

医保目录

医疗费用报销是有范围的，哪些费用能报？哪些不能报？这些根据国家医保目录来定。

《社会保险法》
第二十八条　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》
（三）基金支付范围。
包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。
国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。
国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。

通常医保三大目录是指医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。其中医保药品目录是国家统一制定，后两项正在建立和完善(叫法和内容不完全统一，有的也叫医用耗材目录、医疗服务项目目录)

药品目录(甲乙丙类)

医保药品目录的全称是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，国家医保局通常每年都会对医保药品目录做一次调整。
它将临床治疗必需、使用广泛、疗效好、价格适当的药品纳入了目录，这些就是甲类药和乙类药。还有一个因价格太高被目录拒之门外的丙类药。

甲、乙、丙三类药品的详细介绍，以及如何查询药品的医保分类，下面介绍。

甲类药

甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。
甲类药品可以全额纳入医保报销范围，然后按医保规定的比例报销。

甲类药品报销金额 = 药价 × 报销比例

《2023年国家医保药品目录》中，甲类药品共有641个，其中西药395个，中成药246个。

乙类药

乙类药品是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品。
使用乙类药品时，需要由个人先行自付一定比例后，将剩余部分的费用纳入医保报销范围，然后再按医保规定的比例报销。

乙类药品报销金额 = (药价 － 药价 × 个人先行自付比例) × 报销比例

《2023年国家医保药品目录》中，乙类药品共有2447个，其中乙类西药1303个，乙类中成药1144个。

丙类药

丙类药是指医保药品目录外的药品，是非临床必需、价格较高的药品。一般包括：保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等。

不在甲乙类药品目录中的药均属于丙类药，无法报销，属于完全自费类药品。像靶向药、进口药、特效药等，绝大部分都不在医保药品目录内，需要自费购买。

丙类药品报销金额 = 0

医保目录外药品(丙类药)共有156286个

药品目录查询方法

微信搜索国务院客户端，进入小程序
在便民服务中选择医保药品目录
搜索要查找的药品名称(通用名称)

住院发票

想要看懂发票中的内容，搞清楚医疗费用有哪些，医保报销是怎么回事儿，需要了解清楚下图中的
两条线：起付线和封顶线；
三部分：自费部分、医保报销部分、自付部分。

起付线和封顶线

通俗来说，就是医保范围内，起付线以下不能报销，封顶线以上不能报销。

起付线是指发生的属于医保范围内医疗费用进行报销的起付线，起付线以下的医疗费用由个人承担，起付线以上的部分再由医保基金按规定按比例报销。起付线又分为门诊起付线和住院起付线。
封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一年内累计能报销的上限。

关于起付线和封顶线，全国没有统一标准，这些均由各地政府自己制定。

比如，安徽门诊报销的起付线和封顶线分别是800元和2000元。
河南的起付线按次算，每次40元；封顶线的话，在职人员和退休人员分别是1800元和2300元。

有的设置了起付线，没有封顶线。
比如，北京规定在职和退休人员的起付线分别是1800元和1300元，改革后，取消了2万元的封顶线。超过封顶线部分按比例报销。

还有的地区设置了封顶线，而没有起付线。
比如广州，在职人员和退休人员的封顶线分别是7200元和10100元。

自付一：也叫个人自负，在医保范围内，报销比例之外的部分。如：起付线以下、封顶线以上的费用，起付线封顶线之间纳入医保报销范围之后按报销比例以外的费用。发票上显示为自付一。
自付二：也叫分类自负，在医保范围内，纳入医保报销范围之前个人先行自付部分。比如乙类药品个人要先行自付10%-30%。发票上显示为自付二。

注意：这里的自负并非错别字，可理解为自己负担，是两个不同的概念。